国家新医改计划已经出台

2019-08-08 09:51:00 围观 : 118
新出台的国家新医改计划明确提出“加强医疗保险对医疗服务的监督作用,完善支付制度,积极探索支付头付款,案例支付和总预付款的实施 付款以建立有效的奖励和惩罚。 约束机制。“笔者认为,应根据医改方案中提出的改革思路,尽快推进医疗保险支付机制的改革。
 
 医疗保险有两大功能:一是筹集资金分担成本风险; 另一种是支付控制服务质量。 医疗保险机构必须扮演保险代理人(或经纪人)的角色,并使用各种专业支付方式更好地为被保险人购买医疗服务。
 
 医疗保险机构购买门诊服务
 
 在一般门诊服务方面,许多医疗保健经理和管理者都误以为集中采购是不可行的。 有数以千计的门诊病人和医疗保险机构无法管理他们。
 
 城镇居民的医疗保险以住院和门诊为目标,但对普通门诊没有兴趣。 其中一个原因就在这里。 这种担心的根本原因实际上是当前基于项目的支付机制。 按项目付款是审查账单,审查服务项目以及收费是否合理。
 
 按项目支付是我们日常消费的常用支付方式,但它是一种用于医疗服务的极其笨拙的方法,并且只能用于审查少量大额费用。
 
 我们必须寻找“智能”支付方式。 在世界所有国家,无论是发达国家还是发展中国家,都有现成的支付一般门诊服务的方法。 这是“按人付费”的制度。
 
 在发达国家和许多发展中国家,普通诊所由“家庭医生”承担。 医院一般不提供普通门诊服务,但只提供专科医疗服务和住院服务,即“二级医疗服务”。 未被家庭医生看见或治愈的患者被转诊至医院。 其医疗机构主要使用“按人头付”来支付大部分费用,一般占其总收入的60%。
 
 具体而言,首先,医疗保险机构要求所有公民(或被保险人)在生病前向家庭医生或社区医疗机构登记,并成为指定的诊所,或者被称为“看门人”。
 
 其次,公众可以在一定时间内(六个月或一年)或在某些情况下(如搬家)改变看门人。 医疗保险机构与看门人签订合同,根据注册人数量支付固定金额,以便看门人可以照顾注册人的健康。 头费包括推荐费。 每当看门人被转诊到诊所时,接受转诊的医疗机构将收到固定的转诊费,而不管转诊的条件如何。
 
 如果看门人处于垄断地位,那么他们可能倾向于最小化服务交付以节省固定数量的人数。 这种情况发生在中国的公共医疗系统中。 目前,在一些地方实施的“社区第一协商制度”也会带来类似的问题。
 
 促进竞争是打破这种局面的唯一途径。 为了促进家庭医生或社区医疗机构之间的竞争,世界各国政府或医疗保险机构允许人们(或被保险人)改变注册并自由选择看门人。 通过这种方式,医疗费用可以“与患者一起”。
 从治疗疾病到保持健康
 
 在这种安排下,看门人自然不希望登记社区居民生病,最好不要看到他们,这样可以节省固定的人数。 为了使这些人不常生病,医疗机构自然会想办法推广各种公共卫生服务,例如建立家庭档案,进行健康教育和母婴保健。 因此,在没有他人监督的情况下,自然会认真对待预防工作,自然会加强各种以保健为目的的服务。 我们的卫生行政部门始终强调社区卫生服务是“六合一”,但他们在“专属诊所”的实践中无能为力,这种做法的根源在于缺乏合理的支付机制。
 
 患者真的来了,守门员将根据情况决定具有成本效益和合理的诊断和治疗方案。 如果情况严重,请仔细检查并使用药物,并迅速治愈患者,以免再次出现; 丝毫会做相反的事情。 在许多国家,特别是在发展中国家,看门人试图使用负担得起的国家药物,这取决于具体情况和患者的要求。 守门员没有动力过度消费医疗服务和药品。 显然,如果头部支付的费用占其收入的大部分,那么更多的检查,更多的药品,昂贵的药品,大多数不幸的是服务提供商本身。
 
 当无法进行诊断和治疗时,守门员将尝试转诊患者并将患者介绍给最好的医院或专科医疗机构。
 
 由于转介费包含在头费中,因此在考虑转介时,看门人不会考虑关系,人,电,钱等因素。 如果你放弃专业考虑,患者在转诊后不会得到良好的治疗,那么最后的守门员将不值得。 这表明制度安排的独创性是多么重要。
 
 值得注意的是,外国家庭医生并不热衷于通过治疗疾病赚钱,而是渴望关注社区居民的健康。 这是因为这些国家的医疗付款人设计了一种聪明的激励措施,可以通过维持人民的健康来赚取更多收入。 在这种激励机制下,患者越多,家庭医生的收入就越低。 这种激励机制的核心是“按头付钱”。
 
 因此,在许多国家,以社区为导向的基本医疗保健确实已经从疾病治疗转变为健康维护。 这种转变完全可以通过市场机制实现。 这种做法是全球市场化医疗服务改革的一个亮点。
 
 医疗保险机构支付医院费用
 
 通过这种制度安排,专科医疗服务或医院的行为将更符合社会福利。
 
 看门人系统的存在使得医院和专科医疗诊所有必要竞争看门人的转介。 他们将专注于提高他们的医疗技能或突出他们的特点,以提高他们的竞争力。 通过与看门人建立战略联盟,更具竞争力的医院也可以获得更大的市场份额。 更重要的是,大医院已经加入了许多看门人,建立了一个大型医疗集团链。 因此,品牌医院很可能进入社区。
 
 然而,仅依靠转诊费的医院显然会挑选,特别是选择病情较轻或容易治疗的疾病的患者。 事实上,除了转介费外,医疗保险机构还将为特定的专科医疗服务或住院服务设立专门的支付方案,以指导服务提供者选择具有成本效益和合理的诊疗方案。
 
 按需付费是住院和专科医疗服务的主要支付方式。 它是基于诊断将各种疾病分为无同组,然后根据每组疾病的平均费用设定费用合理的治疗方案。
 
 在中国,疾病支付的概念在医学领域已广为人知,但尚未广泛实施。 主要原因是医疗保险范围不广。
 
 针对这种情况,一种可行的解决方案是,医疗保险机构根据其辖区内的人口结构,发病率和平均成本等宏观统计数据确定年度医院预缴总额,然后 有偿服务委托给当地卫生局或医院管理协会。
 
 相对而言,付费服务由医院管理协会承担,是更好的选择。 医院管理协会是一个会员制组织。 为了解决其成员问题,它自然会找到精心设计支付机制的方法,包括研究和开发基于疾病的软件。 此外,为了公平起见,医院管理协会将继续改善其民主治理结构。
 
 实际上,任何支付方式都有优点和缺点。 作为付款人,医疗保险机构应根据实际情况为不同的医疗机构设计不同的付款方式组合。 通过这种机制,可以最大限度地提高医疗费用和医疗服务质量。
 
 应通过完善医疗服务的购买机制,实现医疗卫生服务的社会福利。 通过完善医疗服务的购买机制,也可以实现医疗卫生事业的大发展。